21 rue Victor Hugo
54000 Nancy
capra.54@free.fr
Je soussigné (e),
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de naissance...................
donne
par la présente à l'association CAP'Rando Atous 54, mon
autorisation, à titre gracieux, de reproduction des photographies me
représentant dans tous supports d'informations édités par l'association, ainsi
que dans tous autres supports d'information exploités par des tiers.
Ces
photographies sont destinées à illustrer des articles ou reportages ayant trait
au handicap.
J'autorise
toute adjonction de légendes ou citations à ces photographies.
Par
reproduction et outre l'utilisation visée ci-dessus, j'entends la possibilité
de représenter et de reproduire ces photographies par tous modes
d'exploitation, et notamment par télétransmission, télécopie, mail et pour tous
supports tels que cédérom, forum électronique, Internet.
La
présente autorisation est consentie sans limitation de durée.
Fait à Le
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de la mention manuscrite "lu et approuvé"
(Pour les
personnes mineures, signature des parents obligatoire)