DECLARATION DE SINISTRE

Document à compléter (2 pages)

IDENTITE DU DECLARANT

N° de licence : |__|__|__|__|__|__|__|__| Qualité .........................................................

Nom : .............................................................. Prénom : ....................................................................

Adresse :.....................................................................................................................................

Code postal : |__|__|__|__|__| Ville : ...........................................................................

IDENTITE DE LA VICTIME

N° de licence : |__|__|__|__|__|__|__|__| Qualité : ......................................................

Type de licence : p IRA p FRA p IMPN p FMPN

N° association : |__|__|__|__|__| CDRP :

Nom : ....................................................................Prénom : ...................................................................

Adresse : ..................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Code postal : |__|__|__|__|__| Ville : .........................................................................

Date de naissance : |__|__|__|__|__|__|__|__| Sexe : p Féminin p Masculin

Date de l'accident : |__|__|__|__|__|__|__|__|

Lieu de l'accident : Ville. Département : |__|__|__|

Type d'organisation : p Associative p Individuelle

Activité pratiquée : p Randonnée pédestre p Balisage p Raquette à neige

p Ski de fond p Ski de piste p Ski de randonnée

p VTT p Autre (à préciser)................................................

Circonstances : p Lors du trajet

p Lors de la randonnée p Chute p Glissade

p Autre (à préciser)...............................................

Nature du terrain : p Chemin p Balisé p Non balisé

p Route p Terrain en pente

p Montagne p Pierreux, caillouteux, rocheux

p Plaine p Herbeux, broussailleux, enraciné

p Forêt p Ruisseau, lac

Etat du terrain : p Accidenté, mal entretenu p Humide, mouillé p Boueux

p Sans risque p Glissant p Glacé

p Enneigé p Sablonneux

Conditions météorologiques :

p Mauvais temps p Pluie p Neige

p Beau temps p Brouillard p Vent

Traumatologie : p Contusions, hématomes

p Membres supérieurs p Epaule p Avant bras p Bras

p Poignet p Coude p Main

p Membres inférieurs p Hanche p Cuisse p Genou

p Jambe p Mollet p Cheville

p Pied

p Face p Crâne p Visage p Oeil

p Dent p Nez

p Colonne vertébrale

p Abdomen

p Thorax

p Polytraumatisé

p Cardio-vasculaire p Angine de poitrine

p Infarctus du myocarde

p Oedème pulmonaire

p Autre problème cardio-vasculaire

p Respiratoire p Asthme

p Détresse respiratoire

p Autre problème de nature respiratoire

p Neurologique p Accident vasculaire cérébral

p Autre problème neurologique

p Autre problème de nature accidentelle

p Prothèse dentaire p Piqûre (d'insecte...)

p Prothèse auditive p Morsure

p Prothèse oculaire

Prise en charge par : p Vous même

p Le service d'urgence (SAMU, PGHM, Pompiers, Croix Rouge)

p Un membre du groupe

p Un tiers

Y a t'il eu évacuation ? p Oui p Ambulance

p Non p Véhicule personnel

p Hélicoptère

p Autre

Y a t'il eu rapatriement ? p Oui p Par Mondial Assistance

p Non p Par un autre assisteur

Y a t'il eu dégâts matériels ? p Oui (à préciser en se référant à la notice «Assurance et responsabilités»

..................................................................................................................................................................

p Non

Fait à : ........................................................................ Le : .......................................................................

Signature

Vous devez obligatoirement joindre un certificat médical descriptif des blessures, par courrier à :

FFRP - Services Assurances - 14, rue Riquet - 75019 PARIS